附件

船舶涉美信息报告表
Reporting Form of U.S.-Linked Vessel Information

船名

Vessel Name
IMO编号

IMO No.
国籍

Flag
建造国

Built in (country)
所有人

Owner
地址

Address
光船承租人

Bareboat charterer
地址

Address
经营人

Operator
地址

Address
靠泊港口

Arrival port
靠泊时间

Arrival time
航次号

Voyage No.
净吨

Net tonnage
本船是（否）为《对美船舶收取船舶特别港务费实施办法》第二条第一款第（一）至（五）项规定船舶。

This vessel is (not) as stipulated in Article (1) to (5), Paragraph 1, Section 2 of the Implementation Measures of Special Port Fee for the U.S. Vessels.	是（Yes)	否（No）
以下内容仅上一栏中填选“是”的船舶填写

The following is to be filled by vessels selecting Yes in the preceding section
本船是（否）：

This vessel is (not):
(1)美国的企业、其他组织和个人拥有船舶所有权的船舶

(1)owned by an entity, other organization, or a citizen of the U.S.	是（Yes)	否（No）
(2)美国的企业、其他组织和个人运营的船舶

(2)operated by, or controlled by, an entity, other organization, or a citizen of the U.S.	是（Yes)	否（No）
(3)美国的企业、其他组织和个人直接或间接持有25%及以上股权（表决权、董事会席位）的企业、其他组织拥有或运营的船舶

(3)owned by, controlled by, or operated by an entity with 25 percent or more of this entity’s equity interest, outstanding voting interest, or board seats is held directly or indirectly by an entity, other organization, or a citizen, of the U.S.	是（Yes)	否（No）
(4)悬挂美国旗的船舶

(4)U.S.-flagged	是（Yes)	否（No）
(5)在美国建造的船舶

(5)U.S.-built	是（Yes)	否（No）
本船本次进口岸应（否）缴纳船舶特别港务费。

This vessel shall (not) pay the special port fee for this arrival.

原因：

Reason:	是（Yes)	否（No）
本船本航次船舶特别港务费缴费情况

Payment status of the special port fee of this vessel for this voyage
是否已缴费

Payed (or not)	航次号

Voyage No.	缴费日期

Payment Date	缴费港口

Payment Port
本船本收费周期内靠泊中国港口及船舶特别港务费缴费情况

Calling and payment status of the special port fee of this vessel in China in this billing year
靠泊日期

Arrival Date	航次号

Voyage No.	靠泊中国港口

Arrival Port	是否已缴费

Payed (or not)
备注：

Remarks:
签章 Signature：

日期 Date：
以下由海事管理机构填写

The following is to be filled by the Maritime Safety Administration
经核查，确认该船本次进口岸应（否）缴纳船舶特别港务费：	是	否
经办人：

日期： 年 月 日